5．書類の準備

• 利用を希望される方は、下記の書類を青田風までご提出ください。
• 下記の書類のなかで、提出時期によっては前年分のものではない書類をご提出していただく場合がございますのでご了承ください。
• 入居日によっては下記の書類を再度提出していただく場合がございますのでご了承ください。
  
  

• 住民票（謄本と抄本）
• 入居されるご本人様の住所地の市区町村窓口で世帯全員が記載されているもの。
• 介護保険被保険者証のコピー
• 健康診断書
  かかりつけ医療機関へ所定の健康診断書をお持ちになってください。
• 前年分の所得証明書
  

• 前年分の確定申告書の控えのコピー
  確定申告をされた方で、申告時に発行された控えをお持ちの方のみご提出ください。
• 前年分の公的年金等の源泉徴収票
• 所得証明書に載っていない年金収入（遺族年金、恩給、個人年金等）の分かる書類
  公的年金等源泉徴収票を紛失された場合は、前年1月から12月までの公的年金が振り込まれている通帳のコピーをご提出ください。 また、遺族年金、恩給、個人年金等がある場合は前年1月から12月までの年金等が振り込まれている通帳のコピーをご提出ください。 所得証明書に受給している年金額がすべて掲載している場合は、提出の必要はございません。
• 預貯金の分かる通帳のコピー
  預貯金で利用料金のお支払いのご予定のある方は、ご提出ください。
• 保証人様の所得証明書
  ご入居にあたり、保証人様が利用料金のお支払いのご予定がある方はご提出ください。 保証人様の所得証明書が必要となりますので、住所地の市区町村窓口でご準備ください。

7．入居判定

• 面談結果をもとに、入居判定会議を行います。判定結果は後日お知らせいたします。
• 入居判定は、入居対象者本人の状況（要介護度）、介護者の状況等の項目を入居判定調査表に基づき点数化し、点数の高い方を上位とします。
• 点数が同じ場合は、地域や家族との結び付きを重視する運営の観点から、年齢の高い方を優先します。
• その他、居室の構造等で考慮すべき性別、要介護度・重度認知症等の受け入れ体制および居室状況、入居対象者並びに家族の居住地、その他配慮しなければならない個別事情をもとに入居判定を行います。
• 判定の結果、入居可となりましたら入居にあたっての必要事項の説明をいたします。説明を聞いたうえで納得していただけたら、契約を取り交わし、入居日を決定いたします。
• 下記の書類のなかで、提出時期によっては前年分のものではない書類をご提出していただく場合がございますのでご了承ください。
• 入居日によっては下記の書類を再度提出していただく場合がございますのでご了承ください。

• 健康保険被保険者証のコピー
  ご本人のもの
• 老人医療受給者証のコピー
  ご本人のもの。70歳以上の方が対象となります。ただし、65歳以上で身体障害者手帳等をお持ちの方も対象となりますので、ご確認ください。
• その他、【３.利用までの流れ】５．書類の準備で提出していただいていたもののなかで変更がある場合は再度ご提出ください。
  例
  1)転居等をおこない住所が変更になった→住民票
  2)要介護度・有効期限の変更→介護保険被保険者証のコピー
  
  

• 住民票（謄本と抄本）
  入居されるご本人様の住所地の市区町村窓口で世帯全員が記載されているもの。
• 介護保険被保険者証のコピー
• 健康診断書
  かかりつけ医療機関へ所定の健康診断書をお持ちになってください。
• 前年分の所得証明書
  
  

• 前年分の所得税、住民税の租税、社会保険料等（介護保険料・国民健康保険料）、医療費の領収書のコピー
  　 所得税、住民税の租税、社会保険料等、医療費の領収書を紛失された場合は、引き落としの状況が分かる通帳のコピーでもかまいません。
  また、市区町村によっては、証明書を発行できる場合もありますので、ご確認ください。
  ※事務費の減免を受けるにあたって必要な書類となります。

10．利用契約の締結

• 契約締結日と利用開始日は、同じ日付になります。 （「契約締結日＝利用開始日」）
• 体験利用後、そのまま継続して利用される場合 「体験利用」終了の翌日を「契約締結日＝利用開始日」とさせていただきます。

• 印鑑　（ご利用者・保証人）
• 住民票（ご利用者）・・・提出頂いていた住民票と変更がある場合
• 通帳および届出印